様式第10号(第10条関係)

睦沢町住宅耐震診断・耐震改修等事業補助金交付請求書

睦沢町長　　　　　　　　　　様

事業者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　㊞　
電　話　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　号をもって補助金の確定通知を受けた睦沢町住宅耐震診断・耐震改修等事業補助金について、睦沢町住宅耐震診断・耐震改修等事業補助金交付要綱第10条第1項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金の振込先
金融機関名	　　　　　　銀行・信用組合
　　　　　　農協・労働金庫
　　　　　　ゆうちょ銀行
	支店
支所	
預金の種類	普通　・　当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義人		

添付書類
・睦沢町住宅耐震診断・耐震改修等事業補助金交付要綱第10条第3項の規定による補助金代理受領制度を利用する場合は委任状

※補助金代理受領制度を利用する場合の事業者は委任状に記載された受任者になります。